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土砂等採取場所証明書

土砂等搬入届」と「土砂等採取場所証明書」は2通で1セットとなります。お手数ですが、両方のフォームをご記入の上送信願います。

手書きの上FAXで送信される方は、下記PDFを印刷してお使い下さい。
書式に不明点がある場合も、下記PDFで内容をご確認下さい。

土砂等採取場所証明書(印刷用PDFデータ)

土砂等採取場所証明書見本

※全て必須項目となります。漏れの無い様、ご記入お願い致します。

年月日 H
土砂等の性状
引き渡しに係る
土砂等の量
搬入する土砂等
の量及びその期間
H
~H
備考
メールアドレス
確認のためもう一度
送信確認